作者

　　北京大学国际医院 徐婧

　　系统性红斑狼疮是一种常见的自身免疫性疾病，可累及多个脏器及系统，多发生于育龄期女性，因此合并妊娠的情况并不少见。但狼疮患者在疾病控制后是可以怀孕、分娩的，并且胎儿及新生儿亦不受影响。

　　系统性红斑狼疮患者在疾病控制前需要严格避孕

　　避孕措施包括：

　　①安全期避孕：严格计算月经周期，采用安全期方法进行避孕。

　　②避孕工具：包括安全套及宫内节育器，宫内节育器在我国应用较多，但狼疮患者易并发感染，不宜使用宫内节育器。

　　③避孕药：仅含雌激素或雌孕激素混合的避孕药易诱发狼疮本病活动，故狼疮患者如有必要尽可能服用仅含孕激素的避孕药。

　　妊娠时机无统一标准

　　目前，狼疮患者妊娠时机并无统一标准，但多数研究认为可考虑妊娠的条件如下：

　　①疾病经过正规治疗后缓解＞6个月。②激素用量≤15 mg/d。③未使用妊娠禁忌的免疫抑制剂或停用此类药物＞6个月。④无重要脏器，如肾脏或中枢神经系统等受累。⑤有肾脏受累的患者尿蛋白＜0.5 g/24 h，血压及肾功能正常。

　　妊娠期间监测

　　系统性红斑狼疮本身与妊娠之间互相影响，妊娠可能影响系统性红斑狼疮病情的活动度，系统性红斑狼疮亦可对产妇、胎儿甚至新生儿造成各类影响。因此，患者妊娠期间需密切监测与疾病活动相关的各项指标。

　　如病情平稳，可3个月左右随诊1次。如病情活动需缩短至2～4周随诊1次。

　　成功的孕期监测离不开患者的配合，所以适当地指导患者进行风湿免疫科及产科症状监测极为必要。

　　风湿免疫科方面需要注意患者有无脱发明显、关节痛出现或加重、尿中泡沫增多或水肿加重，面部皮疹加重及进行性呼吸困难等。

　　产科方面需要注意有无突发下腹部疼痛、阴道流血等。嘱患者如出现上述症状要及时就诊。

　　妊娠期间治疗

　　避免使用的药物

　　①非甾体类抗炎药没有明确致畸的报道，但可能造成胎儿肺动脉高压、动脉导管未闭及影响产程等。

　　②妊娠禁忌的免疫抑制剂包括环磷酰胺、甲氨蝶呤、来氟米特及吗替麦考酚酯，以上药物可能造成胎儿的明显畸形。

　　可以使用的药物

　　①泼尼松：一般以最小剂量(10～15 mg/d)控制病情即可，有研究认为其对于分娩成功率提高有帮助。避免使用倍他米松或地塞米松，上述药物可能影响胎儿生长发育。产程发动时可用琥珀酸氢化可的松100～200 mg静脉滴注3 d。

　　②羟氯喹：在不增加胎儿畸形率的同时可控制病情，降低疾病复发率，有助于减少激素用量，同时对于产妇及胎儿的心脏有保护作用。

　　③硫唑嘌呤：可通过胎盘屏障，推荐剂量为2 mg/(kg·d)，不增加致畸率，但要注意免疫抑制风险，如免疫球蛋白水平低下、病毒感染等。

　　④他克莫司：现在越来越多的研究认为妊娠期间使用他克莫司相对安全，可以在控制疾病活动的同时，减少疾病尤其是狼疮肾炎的复发，甚至可以在哺乳期应用，尤其在应用其他免疫抑制剂效果不佳的情况下。有研究表明他克莫司可控制疾病活动，减少疾病复发且不影响胎儿。

　　⑤环孢素：在必要时也可在妊娠期间使用，不具有致畸性，但有新生儿低体重或早产可能。

　　⑥阿司匹林：适用于高危先兆子痫或抗磷脂抗体阳性患者，尤其小剂量(75～150 mg)相对安全，但长期应用需注意血液系统影响及胃肠道反应。

　　⑦生物制剂：目前对于该类药物在妊娠期间使用的研究相对较少，CD20单抗及肿瘤坏死因子的使用需慎之又慎。

　　⑧肝素及低分子肝素：由于上述药物既不通过胎盘也不从乳汁分泌，且部分系统性红斑狼疮患者可合并磷脂综合征，因此可在孕期甚至哺乳期使用，使用期间需监测凝血功能变化。

　　妊娠终止条件

　　妊娠终止常由于系统性红斑狼疮合并妊娠导致妊娠不良事件发生率增高所致。妊娠终止情况：

　　①妊娠后疾病活动度较高且药物积极治疗病情未见好转，如出现心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征、肾功能进行性下降、尿蛋白进行性增多，必须终止妊娠保证产妇安全。

　　②病理妊娠：尤其是合并磷脂综合征或低补体血症影响胎盘成熟等，常见的病理妊娠情况包括自然流产、胎死宫内、胎儿出现严重畸形必须引产、胎儿宫内缺氧或胎儿发育不良，生长迟缓，经治疗仍无效，须终止妊娠。

　　③妊娠中产检发现胎盘功能下降而胎儿已经成熟或妊娠晚期评分＞7分，由产科专科医师决定患者分娩方式为阴道分娩或剖宫产。

　　分娩后治疗

　　有研究认为妊娠过程中补体升高，抗核抗体可逐渐转阴，病情暂时缓解，但分娩后由于孕激素水平下降，泌乳素水平升高，有诱发系统性红斑狼疮活动的可能。

　　因此建议产后第1天，琥珀酸氢化可的松200～300 mg静滴；产后第2天，琥珀酸氢化可的松160～200 mg静脉滴注；产后第3天恢复产前剂量，泼尼松至少10 mg/d维持6周。

　　哺乳期注意事项

　　①建议患者最好不要亲自喂养婴儿，避免加重身心负担或劳累等诱发狼疮活动及系统性红斑狼疮相关抗体如抗核抗体等通过母乳进入胎儿体内，如需亲自喂养，应多休息。

　　②可用泼尼松和甲泼尼龙，因其在乳汁中仅以低浓度存在。

　　③泼尼松＞20 mg/d时，必要时需服药4 h后再哺乳或避免哺乳，因泼尼松可通过乳汁分泌。

　　④避免使用硫唑嘌呤等可通过乳汁分泌的免疫抑制剂。

　　⑤现在的部分研究表明，他克莫司在哺乳期可以使用。

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